Zone de Texte: 
Nom : __________________________________	
Prιnom : ____________________________________
Adresse : _______________________________________________________
	   _______________________________________________________

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 	Nom du mιdecin traitant : ……………………………………………………...
N°Sιcuritι Sociale : ……………………………………………………………………
Mutuelle : …………………………………………………………………………………………………………...
Le patient est-il sous tutelle ? 									
Si oui, Laquelle ? (prιciser le nom, le lien de parentι, l'adresse, Tιlιphone et  Fax.) : ………………………………………………
……………………………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………………………….....................................................

Plaintes principales (Motif de la visite) :

	
	


Santι dentaire du patient :

















Santι gιnιrale du patient :

Maladies actuelles ou rιcentes ? ………………………………………………………………………………
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et ΰ quel stade ?..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
Niveau d’autonomie du patient ? ………………………………………………………………………………
Existe-t-il des allergies ? ………………………………………………………………………………………
Hypertension artιrielle ? ………………………………………………………………………………………
Diabθte ? ………………………………………………………………………………………………………
Problθme cardiaque ? ………………………………………………………………………………………….
Maladies rιnales ? ……………………………………………………………………………………………..
Problθme de thyroοde ? ………………………………………………………………………………………...
Traitement Mιdicamenteux ?……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Renseignements complιmentaires ΰ nous communiquer ? 
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

 

                                       

Questionnaire Dentaire

oui     non

· Avez-vous des saignements dans la bouche ?

· Avez-vous des douleurs dentaires ?

· Certaines dents vous semblent-t-elles mobiles ?

· Avez-vous un appareil dentaire ?

Si oui, votre appareil dentaire bouge-t-il ?

Vous blesse-t-il ?

· Votre prothθse vous semble-t-elle usagιe ?

· Utilisez-vous de la colle ?

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?

· Etes-vous sujet ΰ des nausιes ?

· Avez-vous dιjΰ eu une anesthιsie locale ?

Si oui, cela vous a-t-il provoquι une rιaction anormale ?

Laquelle ?…………………………………………………………...................................................

· Avez-vous dιjΰ eu un saignement prolongι, par exemple aprθs une extraction dentaire ?

· Date de la derniθre visite chez un chirurgien - dentiste : _ _ /_ _ /_ _ __ _

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

 ………………………………………………………………………………………………………………..

 ………………………………………………………………………………………………………………..

 ………………………………………………………………………………………………………………..