Zone de Texte: 

Nom : __________________________________	
Prιnom : ____________________________________

Adresse : _______________________________________________________
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Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 	Nom du mιdecin traitant : ……………………………………………………...

N°Sιcuritι Sociale : ……………………………………………………………………
Mutuelle : …………………………………………………………………………………………………………...
Plaintes principales (Motif de la visite) :




Santι pιdieuse du patient :





















Santι gιnιrale du patient :

Maladies actuelles ou rιcentes ? ………………………………………………………………………………
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et ΰ quel stade ?..........................................................................
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Niveau d’autonomie du patient ? ………………………………………………………………………………
Existe-t-il des allergies ? ………………………………………………………………………………………
Hypertension artιrielle ? ………………………………………………………………………………………
Diabθte ? ………………………………………………………………………………………………………
Problθme cardiaque ? ………………………………………………………………………………………….
Maladies rιnales ? ……………………………………………………………………………………………..
Problθme de thyroοde ? ………………………………………………………………………………………...
Traitement Mιdicamenteux ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Renseignements complιmentaires ΰ nous communiquer ? 
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Questionnaire Pιdieux

·     Avez-vous des affections des ongles ?                                                                              

·     Avez-vous des affections cutanιes ?                                                                                 

(Cors, callositιs, ulcιrations)

·     Avez-vous des problθmes biomιcaniques ?                                                                       

(Hallux valgus, dιformations diverses)

·     Avez-vous des douleurs aux pieds ?                                                                     

Si oui, sont-elles constantes ?                                                                                      

Surviennent-elles uniquement lors de vos dιplacements ?                                                   

·     Utilisez-vous des semelles classiques ?                                                                           

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?                                                                    

·     Avez-vous des semelles orthopιdiques ?                                                                          

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?                                                                    

·     Utilisez-vous des semelles thermoformιes ?                                                          

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?                                                                    

·     Date de la derniθre visite chez un pιdicure - podologue : _ _ /_ _ /_ _ _ _

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

oui    non

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