Zone de Texte: 
Nom : __________________________________	
Prιnom : ____________________________________
Adresse : _______________________________________________________
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Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
N°Sιcuritι Sociale : ……………………………………………………………………
Mutuelle : …………………………………………………………………………………………………………

Plaintes principales (Motif de la visite) :

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§	………………………………………………………………………………………………………………..
§	………………………………………………………………………………………………………………..

Plaintes secondaires :

Mauvaise audition avec prothθses actuelles ?...................................................................
Maux de tκte, vertiges ? ........................................................................................
Entend mieux d’une oreille ? Si oui, lequel ?…………………………………………………………………….

Santι auditive du patient :

Port de prothθses auditives ? OUI / NON (Rayer la mention inutile)
	Depuis :……………………………………………………………………………………………………….
	Dernier changement de prothθses :……………………………………………………………………………
	Port dans quelles circonstances :………………………………………………………………………………
	Date de la derniθre visite chez l’oto-rhino-laryngologiste : _ _ /_ _ /_ _ _ _ ………………………………………………………………………………………………………………..

Compensation actuelle :
OD (oreille droite) : ………………………………………… add  :……………………………………..
OG (oreille gauche) : ….…………………………………… add :……………………………………...
Y a-t-il dιjΰ eu chirurgie auditives ? (date, raison, rιsultats).
…………………………………………………………………………………………………………………
Y a-t-il eu des maladies auditives ? ………………………………………………………………………………................................................
Si oui, quand ? : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Santι gιnιrale du patient :

Maladies actuelles ou rιcentes ? ………………………………………………………………………………
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et ΰ quel stade ?..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
Niveau d’autonomie du patient ? ………………………………………………………………………………
Existe-t-il des allergies ? ………………………………………………………………………………………
Hypertension artιrielle ? ………………………………………………………………………………………
Diabθte ? ………………………………………………………………………………………………………
Problθme cardiaque ? ………………………………………………………………………………………….
Maladies rιnales ? ……………………………………………………………………………………………..
Problθme de thyroοde ? ………………………………………………………………………………………...

Traitement Mιdicamenteux ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Renseignements complιmentaires ΰ nous communiquer ? 
…………………………………………………………………………………………………………………

 

                                       

Questionnaire Auditif