Zone de Texte: 
NOM, Prιnom : ……………………………………………………………………………………...……………………….…....
Date de naissance : ……………………………………   	Age : ………….……..………………………………………….....
Adresse :……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………
N° S.S. : ………………………………………………………………………………………...…………………………………...                                                                        
Caisse : ………………………………………………………………………………………………………………………..…....
Mutuelle : …………………………………………………………………...……….……………………………………………..
Mιdecin Prescripteur :  ……………………………………………..…N° Prescripteur :……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...……   
	Plaintes principales (Motifs de la visite)
………………………………………………………………………..………………………………………………..…..…………..
………………………………………………………………………………………………………………………..…….…………..
	Santι gιnιrale du patient :
Maladies actuelles ou rιcentes ?…………………………………………………..………………………………………….
Niveau d’autonomie du patient ? ………………………………………………………………………………………………
Hypertension artιrielle ? ……………………………………………….………………………………………………………
Diabθte ? …………………………………………………………………………………………………………………………
Problθme cardiaque ? …………………………………………………………………………………….…………………….
Audition ?......................................................................................................................................................................
Voix ?...........................................................................................................................................................................
Vue ?............................................................................................................................................................................
Prothθse dentaire ?.....................................................................................................................................................
Alimentation ?..............................................................................................................................................................
Troubles amnιsiques ?..................................................................................................................................................
Traitement Mιdicamenteux ?.......................................................................................................................................
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	Renseignements autobiographiques
Niveau de scolaritι :…………………………………………………………………………………………………………………
Profession pratiquιe :………………………………………………………………………………………………………………
Situation familiale :…………………………………………………………………………………………………………………..
Visites ? Qui ? ……………………………………………………………………………………………………………………….
	Habitudes de langage
Tempιrament : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Langage oral ? ……………………………………………………………………………………………………………………….
	Parle beaucoup / modιrιment / peu / pas du tout
	Rapidement / lentement
Manque du mot
Niveau de comprιhension orale ?.......................................................................................................................................
Fait-il des gestes (beaucoup, modιrιment, peu) ? ……………………………………………………………………………….
Usage du langage ιcrit ? (Ιventuellement un ιchantillon rιcent)………………………………………………………………
Que ne faut-il pas aborder avec lui ? ………………………………………………………………………………………………
Lecture ? Frιquence ? Supports ?......................................................................................................................................
Tιlιvision ? Quelles ιmissions ? ………………………………………………………………………………………………….

 

                                       

Questionnaire Orthophonique