QUESTIONNAIRE OPTIQUE INDIVIDUEL

 

                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

                                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom :

Téléphone:

Messagerie:

Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Nom du médecin traitant :

N°Sécurité Sociale :

Mutuelle :

1.      Plaintes principales (Motif de la visite) :

3.      Santé oculaire du patient :

Depuis :

Dernier changement de lunettes :

Port dans quelles circonstances :

Date de la dernière visite chez l’ophtalmologiste (fond d’œil, tension oculaire, résultats ?) :

- Compensation actuelle :

OD (œil droit) :

OG (œil gauche) :

Y a-t-il déjà eu chirurgie oculaire ? (date, raison, résultats).

Y a-t-il eu maladies oculaires (conjonctivites, kératites, herpes, glaucomes, déchirure rétinienne) ?

Si oui, quand ? :

4.        Santé générale du patient :

Maladies actuelles ou récentes ?

Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?

Niveau d’autonomie du patient ?

Existe-t-il des allergies ?

Hypertension artérielle ?

Diabète ?

Problème cardiaque ?

Maladies rénales ?

Problème de thyroïde ?

Traitement Médicamenteux ?

Renseignements complémentaires à nous communiquer ?

 Vision floue VL / VP avec lunettes actuelles ?

VP : Vision de près,  VL : Vision de loin

2.      Plaintes secondaires :

 Maux de tête, picotements, brûlures, rougeurs ?

 Voit-il mieux d’un œil ? Si oui, lequel ?

 Mouches volantes ? Flash lumineux ? Vertiges ?

- Port de lunettes ?

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25/01/2010 © LIBELILLE . Tous droits réservés.