Zone de Texte: 
Nom : __________________________________	
Prιnom : ____________________________________
Adresse : _______________________________________________________
	   _______________________________________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
N°Sιcuritι Sociale : ……………………………………………………………………
Mutuelle : …………………………………………………………………………………………………………

Plaintes principales (Motif de la visite) :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Plaintes secondaires :

Vision floue VL / VP avec lunettes actuelles ?....................................................................
VP : Vision de prθs,  VL : Vision de loin
Maux de tκte, picotements, brϋlures, rougeurs ? ................................................................
Voit-il mieux d’un œil ? Si oui, lequel ? …………………………………………………………………………
Mouches volantes ? Flash lumineux ? Vertiges ? …………………………………………………………........

Santι oculaire du patient :

Port de lunettes ? OUI / NON (Rayer la mention inutile)
	Depuis :……………………………………………………………………………………………………….
	Dernier changement de lunettes :………………………………………………………………………………
	Port dans quelles circonstances :………………………………………………………………………………
	Date de la derniθre visite chez l’ophtalmologiste (fond d’œil, tension oculaire, rιsultats ?) : _ _ /_ _ /_ _ _ _ ………………………………………………………………………………………………………………..

Compensation actuelle :
OD (œil droit) : ………………………………………… add  :……………………………………..
OG (œil gauche) : ……………………………………… add :……………………………………..
Y a-t-il dιjΰ eu chirurgie oculaire ? (date, raison, rιsultats).
…………………………………………………………………………………………………………………
Y a-t-il eu maladies oculaires (conjonctivites, kιratites, herpes, glaucomes, dιchirure rιtinienne) ? ………………………………………………………………………………................................................
Si oui, quand ? : _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Santι gιnιrale du patient :

Maladies actuelles ou rιcentes ? ………………………………………………………………………………
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et ΰ quel stade ?..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
Niveau d’autonomie du patient ? ………………………………………………………………………………
Existe-t-il des allergies ? ………………………………………………………………………………………
Hypertension artιrielle ? ………………………………………………………………………………………
Diabθte ? ………………………………………………………………………………………………………
Problθme cardiaque ? ………………………………………………………………………………………….
Maladies rιnales ? ……………………………………………………………………………………………..
Problθme de thyroοde ? ………………………………………………………………………………………...

Traitement Mιdicamenteux ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Renseignements complιmentaires ΰ nous communiquer ? 
…………………………………………………………………………………………………………………

Questionnaire Optique