Questionnaire Angiologique Individuel

Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile

25/01/2010 © LIBELILLE . Tous droits réservés.

MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER CERVICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POINTS DE GRAVITE

 

 

 

On note comme antécédents

SI OUI :

entourer

 

EXAMEN NECESSAIRE ?

 

 

 

 

 

 

 

vous avez déjà eu une OPERATION DES ARTERES

>>> 

2

  

 

 

 

vous avez déjà fait un INFARCTUS ou crise d'ANGINE DE POITRINE

>>> 

2

  

 

 

 

vous avez déjà fait un AVC

>>> 

3

  

 

 

 

vous avez PLUS DE  70 ANS

>>> 

2

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 5

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

Votre plainte actuelle :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vous avez eu une PERTE temporaire DE LA VUE D'UN ŒIL

>>> 

3

  

 

 

 

vous avez une DIFFICULTE à utiliser votre MAIN ou vos JAMBES

>>> 

2

  

 

 

 

vous avez perdu LA PAROLE

>>> 

3

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 2

> 5

Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite :

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

TABAC

>>> 

1

  

 

 

 

DIABETE

>>> 

2

  

 

 

 

DUREE TOTALE DE MARCHE QUOTIDIENNE < 20 MINUTES

>>> 

2

  

 

 

 

HYPERTENSION

>>> 

2

  

 

 

 

TAUX DE CHOLESTEROL TOTAL  > 2,00 g/l

>>> 

2

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 4

> 6

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

si total

> 6

> 8

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER DES VEINES DE MEMBRES

 

 

 

POINTS DE GRAVITE

 

 

 

on note comme antécédents

SI OUI :

entourer

 

EXAMEN NECESSAIRE ?

 

 

 

 

 

 

 

vous avez déjà fait une PHLEBITE ?

>>> 

3

  

 

 

 

vous avez déjà fait une EMBOLIE PULMONAIRE ?

>>> 

3

  

 

 

 

vous avez des VARICES ?

>>> 

2

  

 

 

 

vous avez déjà eu un ULCERE de peau ?

>>> 

2

  

 

 

 

vous avez subi une CHIRURGIE DES VARICES ?

>>> 

1

  

 

 

 

vous prenez du PREVISCAN ou un autre anti-coagulant ?

>>> 

-3

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

votre plainte actuelle :

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 5

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

vous êtes alité(e) depuis plus de trois jours

>>> 

1

  

 

 

 

vos chevilles sont GONFLEES le MATIN

>>> 

2

  

 

 

 

vos chevilles sont GONFLEES tous les SOIRS

>>> 

1

  

 

 

 

vous avez des DOULEURS permanentes dans les mollets

>>> 

2

  

 

 

 

vous remarquez un DURCISSEMENT permanent DES MOLLETS

>>> 

1

  

 

 

 

vous remarquez une TURGESCENCE DES VEINES DE PEAU

>>> 

1

  

 

 

 

vous remarquez une PERTE DU BALOTTEMENT facile DES MOLLETS

>>> 

2

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

 

 

 

Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite :

 

 

si total

> 3

> 5

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

OBESITE

>>> 

2

  

 

 

 

TRAITEMENT HORMONAL

>>> 

2

  

 

 

 

ARTERITE CONNUE

>>> 

2

  

 

 

 

CANCER EN COURS

>>> 

2

  

 

 

 

FRACTURE des jambes depuis moins d'un MOIS

>>> 

1

  

 

 

 

CHIRURGIE IL Y A MOINS DE 15 JOURS

>>> 

2

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 4

> 6

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

si total

> 6

> 8

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER DES ARTERES DE MEMBRES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POINTS DE GRAVITE

 

 

 

On note comme antécédents

SI OUI :

entourer

 

 

 

 

 

 

 

 

EXAMEN NECESSAIRE ?

 

vous avez déjà eu une OPERATION DES ARTERES

>>> 

3

   

 

 

 

vous avez déjà fait un INFARCTUS ou crise d'ANGINE DE POITRINE

>>> 

1

   

 

 

 

vous avez déjà fait un AVC

>>> 

2

   

 

 

 

vous avez PLUS DE  70 ANS

>>> 

2

   

 

 

 

vous avez un PACE MAKER

>>> 

1

   

 

 

 

vous prenez du PREVISCAN ou un autre anti-coagulant ?

>>> 

1

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Votre plainte actuelle :

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 4

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

vous avez FROID au pieds

>>> 

1

   

 

 

 

on ne vous palpe pas les POULS DES PIEDS

>>> 

2

   

 

 

 

vous avez des DOULEURS DES MOLLETS à la marche

>>> 

3

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 1

> 2

Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite :

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

TABAC

>>> 

3

   

 

 

 

DIABETE

>>> 

2

   

 

 

 

DUREE TOTALE DE MARCHE QUOTIDIENNE < 20 MINUTES

>>> 

2

   

 

 

 

HYPERTENSION

>>> 

1

   

 

 

 

TAUX DE CHOLESTEROL TOTAL  > 2,00 g/l

>>> 

1

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 4

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

si total

> 5

> 7

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE