QUESTIONNAIRE PEDIEUX INDIVIDUEL

 

                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

                                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom :

Téléphone:

Messagerie:

Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Nom du médecin traitant :

N°Sécurité Sociale :

Mutuelle :

1. Plaintes principales (Motif de la visite) :

2. Santé pédieuse du patient :

Avez-vous des affections des ongles ?

Avez-vous des affections cutanées ?

(Cors, callosités, ulcérations)

Avez-vous des problèmes biomécaniques ?

(Hallux valgus, déformations diverses)

Avez-vous des douleurs aux pieds ?

Si oui, sont-elles constantes ?

Utilisez-vous des semelles classiques ?

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?

Avez-vous des semelles orthopédiques ?

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?

Utilisez-vous des semelles thermoformées ?

3. Santé générale du patient :

Maladies actuelles ou récentes ?

Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?

Niveau d’autonomie du patient ?

Existe-t-il des allergies ?

Hypertension artérielle ?

Diabète ?

Problème cardiaque ?

Maladies rénales ?

Problème de thyroïde ?

Traitement Médicamenteux ?

Renseignements complémentaires à nous communiquer ?

Surviennent-elles uniquement lors de vos déplacements ?

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?

Date de la dernière visite chez un pédicure - podologue :

25/01/2010 © LIBELILLE . Tous droits réservés.