Zone de Texte: 

Questionnaire Angiologique Individuel (Pour les Artères)

Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile

Questionnaire Angiologique Individuel (Pour les Cervicales)

Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile

Questionnaire Angiologique Individuel (Pour les Veines)

Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile

MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER CERVICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POINTS DE GRAVITE

 

 

 

On note comme antécédents

SI OUI :

entourer

 

EXAMEN NECESSAIRE ?

 

 

 

 

 

 

 

vous avez déjà eu une OPERATION DES ARTERES

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez déjà fait un INFARCTUS ou crise d'ANGINE DE POITRINE

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez déjà fait un AVC

>>> 

3

 

 

 

 

vous avez PLUS DE  70 ANS

>>> 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 5

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

Votre plainte actuelle :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vous avez eu une PERTE temporaire DE LA VUE D'UN ŒIL

>>> 

3

 

 

 

 

vous avez une DIFFICULTE à utiliser votre MAIN ou vos JAMBES

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez perdu LA PAROLE

>>> 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 2

> 5

Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite :

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

TABAC

>>> 

1

 

 

 

 

DIABETE

>>> 

2

 

 

 

 

DUREE TOTALE DE MARCHE QUOTIDIENNE < 20 MINUTES

>>> 

2

 

 

 

 

HYPERTENSION

>>> 

2

 

 

 

 

TAUX DE CHOLESTEROL TOTAL  > 2,00 g/l

>>> 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 4

> 6

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

si total

> 6

> 8

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER DES VEINES DE MEMBRES

 

 

 

POINTS DE GRAVITE

 

 

 

on note comme antécédents

SI OUI :

entourer

 

EXAMEN NECESSAIRE ?

 

vous avez déjà fait une PHLEBITE ?

>>> 

3

 

 

 

 

vous avez déjà fait une EMBOLIE PULMONAIRE ?

>>> 

3

 

 

 

 

vous avez des VARICES ?

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez déjà eu un ULCERE de peau ?

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez subi une CHIRURGIE DES VARICES ?

>>> 

1

 

 

 

 

vous prenez du PREVISCAN ou un autre anti-coagulant ?

>>> 

-3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

votre plainte actuelle :

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 5

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

vous êtes alité(e) depuis plus de trois jours

>>> 

1

 

 

 

 

vos chevilles sont GONFLEES le MATIN

>>> 

2

 

 

 

 

vos chevilles sont GONFLEES tous les SOIRS

>>> 

1

 

 

 

 

vous avez des DOULEURS permanentes dans les mollets

>>> 

2

 

 

 

 

vous remarquez un DURCISSEMENT permanent DES MOLLETS

>>> 

1

 

 

 

 

vous remarquez une TURGESCENCE DES VEINES DE PEAU

>>> 

1

 

 

 

 

vous remarquez une PERTE DU BALOTTEMENT facile DES MOLLETS

>>> 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

 

 

 

Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite :

 

 

si total

> 3

> 5

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

OBESITE

>>> 

2

 

 

 

 

TRAITEMENT HORMONAL

>>> 

2

 

 

 

 

ARTERITE CONNUE

>>> 

2

 

 

 

 

CANCER EN COURS

>>> 

2

 

 

 

 

FRACTURE des jambes depuis moins d'un MOIS

>>> 

1

 

 

 

 

CHIRURGIE IL Y A MOINS DE 15 JOURS

>>> 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 4

> 6

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

si total

> 6

> 8

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER DES ARTERES DE MEMBRES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POINTS DE GRAVITE

 

 

 

On note comme antécédents

SI OUI :

entourer

 

 

 

 

 

 

 

 

EXAMEN NECESSAIRE ?

 

vous avez déjà eu une OPERATION DES ARTERES

>>> 

3

 

 

 

 

vous avez déjà fait un INFARCTUS ou crise d'ANGINE DE POITRINE

>>> 

1

 

 

 

 

vous avez déjà fait un AVC

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez PLUS DE  70 ANS

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez un PACE MAKER

>>> 

1

 

 

 

 

vous prenez du PREVISCAN ou un autre anti-coagulant ?

>>> 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Votre plainte actuelle :

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 4

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

vous avez FROID au pieds

>>> 

1

 

 

 

 

on ne vous palpe pas les POULS DES PIEDS

>>> 

2

 

 

 

 

vous avez des DOULEURS DES MOLLETS à la marche

>>> 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 1

> 2

Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite :

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

TABAC

>>> 

3

 

 

 

 

DIABETE

>>> 

2

 

 

 

 

DUREE TOTALE DE MARCHE QUOTIDIENNE < 20 MINUTES

>>> 

2

 

 

 

 

HYPERTENSION

>>> 

1

 

 

 

 

TAUX DE CHOLESTEROL TOTAL  > 2,00 g/l

>>> 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

faire le TOTAL =

 

si total

> 3

> 4

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL GENERAL

 

si total

> 5

> 7

 

 

 

 

EXAMEN

A ENVISAGER

OBLIGATOIRE