QUESTIONNAIRE DENTAIRE INDIVIDUEL

 

                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

                                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom :

Téléphone:

Messagerie:

Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Nom du médecin traitant :

N°Sécurité Sociale :

Mutuelle :

Le patient est-il sous tutelle ?     

Si oui, Laquelle ? (préciser le nom, le lien de parenté, l'adresse, Téléphone et  Fax.) :

Plaintes principales (Motif de la visite) :

Santé dentaire du patient :

Avez-vous des saignements dans la bouche ?

Avez-vous des douleurs dentaires ?            

Certaines dents vous semblent-t-elles mobiles ?

Avez-vous un appareil dentaire ?

Si oui, votre appareil dentaire bouge-t-il ?

Votre prothèse vous semble-t-elle usagée ?

Utilisez-vous de la colle ?

Si oui, vous semble-t-elle efficace ?

Etes-vous sujet à des nausées ?

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?

Si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale ?

Laquelle ?

Avez-vous déjà eu un saignement prolongé, par exemple après une extraction dentaire ?

Date de la dernière visite chez un chirurgien - dentiste :

Santé générale du patient :

Maladies actuelles ou récentes ?

Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?

Niveau d’autonomie du patient ?

Existe-t-il des allergies ?

Hypertension artérielle ?

Diabète ?

Problème cardiaque ?

Maladies rénales ?

Problème de thyroïde ?

Traitement Médicamenteux ?

Renseignements complémentaires à nous communiquer ?

Vous blesse-t-il ?

25/01/2010 © LIBELILLE . Tous droits réservés.